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Description de la maladie SEDv

Préambule

Dans la majorité de maladies rares, les études médicales réalisées portent sur un faible nombre de patients rendant difficiles de tirer des conclusions statistiques fiables. Ainsi, dans le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, comme dans d’autres maladies rares, les données et chiffres issus des articles médicaux doivent être maniés avec grande prudence. Dans tous les cas, ils doivent être discutés avec le médecin ou le généticien, et interprétés avec réserves. Aucun chiffre ne doit être pris pour argent comptant et les notions statistiques utilisées doivent être expliquées au patient. Combien de patients connaissent la différence entre les notions statistiques de médiane et de moyenne ?

Par ailleurs, les données statistiques issues des travaux médicaux n’ont de valeur que générale, pour un groupe de patients particulier et ne peuvent s’appliquer directement à une personne donnée. Cela est d’autant plus important à garder en tête qu’il existe le plus souvent une grande variabilité des signes des maladies d’une famille à l’autre et même d’une personne à l’autre au sein d’une même famille.

Il faut noter également que certaines données recueillies dans des livres ou sur internet sont parfois anciennes ou erronées et que seul le médecin peut faire la synthèse des éléments les plus récents fournis par les articles scientifiques.

Enfin, un dernier point doit être pris en considération lorsque que l’on interprète les données fournies par les travaux médicaux sur les maladies rares, c’est que les médecins ont souvent tendance à publier des articles "spectaculaires" et donc volontiers d’une gravité particulière. Lorsque les choses se passent bien, l’intérêt des lecteurs est souvent considéré a priori comme moindre. Cet état de fait introduit un biais tendant à donner une image de gravité plus prononcée de l’évolution d’une maladie rare.

Finalement, même si les études médicales apportent de réelles informations sur une maladie, il est extrêmement important de se garder de conclusion hâtives et d’appliquer des chiffres parfois partiellement inexacts ou inadaptés à un cas particulier, sans en avoir parlé avec un médecin.

Nomenclature

Les syndromes d’Ehlers-Danlos ont historiquement en commun une hyperélasticité de la peau, une hypermobilité articulaire et une fragilité des tissus. Cette parenté a été décrite au début du siècle par les Drs Ehlers et Danlos.

Cependant la forme vasculaire (anciennement type IV) est une forme complètement à part des formes où les signes cutanés prédominent (appelées formes classiques, anciennement type I et II) et des formes où les complications articulaires (entorses, luxations, douleurs) sont majoritaires (ce sont les formes hypermobiles, anciennement type III).

Il est important de noter que, contrairement à ce qu’aurait pu suggérer la numérotation des types, il n’est pas possible de passer d’une forme ou d’un type à l’autre et encore moins d’être atteint de deux formes ou types différents de la maladie. Les types ne sont pas non plus les stades de gravité d’une même maladie, ils ne correspondent qu’à une classification qui n’est plus utilisée.

A part cette parenté historique, le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire (SEDv) est une maladie distincte des autres formes de syndromes d’Ehlers-Danlos.

Qu’est-ce que le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire ?

Mécanisme de la maladie

Le SEDv est lié à des anomalies du collagène III. Ce collagène III est trouvé normalement dans la peau et les articulations mais surtout dans la paroi des artères (les vaisseaux qui mènent le sang oxygéné du cœur aux organes), dans la paroi du gros intestin (particulièrement sa partie gauche appelée côlon sigmoïde) et dans la paroi de l’utérus chez les femmes. Les anomalies du collagène III entraînent une fragilité toute particulière de ces différents organes.

La peau

La fragilité de la peau se manifeste par une tendance accrue à faire des bleus en dehors de toute anomalie de la coagulation et parfois même de manière spontanée. La cicatrisation est souvent retardée et les cicatrices peuvent avoir avec le temps tendance à s’élargir et prendre des aspects particuliers : cicatrices "chéloïdes" (avec excès de peau), cicatrices "papyracées" (ayant un aspect plissé en parchemin) ou cicatrices "atrophiques" (rétractées). L’hyperélasticité de la peau, examinée au niveau des coudes et du dos des mains est habituellement minime ou absente.

Morphotype

De manière inconstante, certains patients peuvent présenter d’autres signes appelés "acrogériques". Il s’agit essentiellement, au niveau du visage, de lobules des oreilles peu développés, de lèvres peu ourlées, d’une arête du nez fine et d’un aspect un peu cerné des yeux. En général, lorsque ces signes sont présents, la peau du décolleté est également fine et transparente laissant apparaître les petits vaisseaux sous-cutanés et les doigts sont effilés (c’est l’acrogérie).

Les articulations

De manière rare, des entorses ou des luxations peuvent survenir mais dans l’immense majorité des cas, l’hyperlaxité articulaire est absente ou minime au cours du SEDv, ne concernant alors que les articulations des doigts. Cela a très rarement un retentissement fonctionnel.

Les artères

Au cours du SEDv, la paroi des artères est mince et les artères sont très distensibles. Cela leur confère une fragilité particulière avec le risque de constitution d’anévrysme (dilatation localisée de l’artère), de dissection artérielle (la partie toute interne de la paroi de l’artère se déchire et le sang se met à circuler à l’intérieur de la paroi de l’artère) ou de rupture de l’artère avec un risque d’hémorragie de gravité variable. De ces complications artérielles découlent des mesures de prévention absolument essentielles qui seront détaillées plus loin de même que les traitements possibles.

Le côlon sigmoïde

De même que la paroi des artères, celle du gros intestin est fine et fragile. Le risque essentiel est la perforation qui peut aboutir à une infection de la cavité abdominale appelée péritonite. Ici également la prévention est centrale et sera abordée plus loin.

L’utérus

Le défaut de collagène III dans l’utérus se traduit par une fragilité accrue de celui-ci. Les risques sont la perforation lors de gestes médicaux endo-utérins et la rupture utérine à l’accouchement chez les femmes enceintes. La grossesse pose d’autres problèmes que le seul risque utérin qui seront abordés plus loin.

Génétique

Pathologie moléculaire

Le collagène III est une grosse protéine formée de trois molécules de procollagène III enroulées en une hélice qui garantit la solidité du collagène. Chaque molécule de procollagène est formée d’une suite ordonnée d’acides aminés selon un schéma répétitif précis qui donne sa stabilité à l’hélice. Au cours du SEDv, l’hélice est fragilisée par une anomalie du procollagène III liée à une mutation du gène COL3A1, le gène responsable de l’ordonnancement précis des acides aminés du procollagène III.

Mode de transmission

Dans un cas sur deux, la maladie n’a pas d’emblée de caractère familial et un seul individu est initialement atteint : on appelle cela une forme "sporadique" de SEDv. Le mode de transmission pour cette personne est le même que dans les formes familiales.

Dans les familles, le SEDv se transmet de manière "autosomique dominante".

"Autosomique" signifie qu’autant d’homme que de femme peuvent être atteints de la maladie : la transmission n’est pas liée au sexe.

"Dominant" signifie qu’une seule mutation du gène COL3A1 (que ce soit sur la copie du gène héritée du père ou sur la copie du gène héritée de la mère) suffit pour entraîner la maladie. Ce mode "dominant" de transmission implique que chaque malade a une chance sur deux, au hasard, de transmettre la maladie à chacun de ses enfants. Si l’enfant hérite de la mutation et est donc atteint, il aura de manière similaire une chance sur deux de transmettre la maladie à chacun de ses enfants. Si l’enfant n’a pas hérité de mutation, il est indemne, ne peut pas transmettre la maladie et celle-ci ne réapparaîtra pas dans les générations futures : dans la transmission "dominante", la maladie ne "saute" pas de génération.

Diagnostic du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire

Le diagnostic de SEDv peut-être suspecté par le médecin lorsque survient une complication ou simplement par l’examen clinique qui peut mettre en évidence des anomalies de la peau, des bleus survenant spontanément ou un morphotype acrogérique par exemple. Des critères, appelés critères de Villefranche sur Mer, ont été établis pour aider au diagnostic (Tableau 1). Ils présentent des critères majeurs et mineurs de suspicion de la maladie mais ne peuvent en aucun cas permettre de diagnostiquer avec certitude la maladie. Il s’agit d’une aide pour le médecin pour savoir quand proposer un test génétique.

Dans ces critères mineurs figurent d’autres complications possibles du SEDv qui sont :

> Les varices : une dilatation excessive et souvent précoce des veines des jambes.

> Le pied-bot qui est une déformation du pied à la naissance, orienté en bas et en dedans.

> Le pneumothorax : il s’agit d’un décollement du poumon gênant la respiration.

> La rétraction des gencives ou des saignements importants au brossage.

> La rupture d’un tendon (souvent tendon d’Achille) ou d’un muscle pour un effort minime.

> La fistule carotido-caverneuse : communication anormale entre une artère et une veine intracrâniennes.

> La notion d’un SEDv dans la famille.

Critères majeurs Critères mineurs
Peau fine, translucide Acrogérie
Rupture ou fragilité artérielle Hyperlaxité des petites articulations
Rupture ou fragilité digestive Rupture tendineuse ou musculaire
Rupture ou fragilité utérine Pied-bot en varus équin
Ecchymoses extensives Varices de développement précoce
Morphotype facial caractéristique Fistule artério-veineuse carotido-caverneuse
Pneumo- ou hémopneumothorax
Rétraction gingivale
Syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire dans la famille
Mort subite inexpliquée chez un parent proche

Tableau 1 : Critères de Villefranche sur Mer. On considère que la présence de deux critères majeurs doit inciter à proposer un test génétique.

Test génétique

La mis en évidence d’une mutation du gène COL3A1 est le seul et unique moyen de porter le diagnostic de SEDv avec certitude. Le test génétique est réalisé dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire. Il est précédé d’un entretien avec le psychiatre de l’équipe qui aide le patient à envisager les conséquences qu’aura pour lui et sa famille le résultat du test qu’il soit positif ou négatif.

Grace aux progrès technologiques récents en génétique, l’étude du gène du collagène de type III est faite à partir d’une simple prise de sang. Exceptionnellement, il sera nécessaire de réaliser une biopsie cutanée pour poser ou confirmer le diagnostic. Le fragment de peau doit être préalablement mis en culture pour une analyse secondaire du transcrit du gène du collagène III.

Une fois le résultat du test connu, celui-ci est expliqué et rendu par écrit au patient lors d’une consultation qui permet également si le patient est atteint de réexpliquer les mesures de prévention (qui sont remises sous forme écrite), d’envisager les examens nécessaires à réaliser et le traitement à entreprendre. Lors de cette consultation l’enquête familiale est complétée, de nouvelles personnes de la famille pouvant être alors à risque d’être atteints et susceptibles de bénéficier d’un test génétique de dépistage.

Quel que soit le résultat, son rendu est associée à une consultation avec le psychiatre du centre qui peut être amené à instaurer un suivi de soutien psychologique voire un traitement si cela est nécessaire.

Dépistage des enfants

Aucune règle absolue n’est retenue pour le dépistage des enfants de patients atteints de SEDv. La décision est prise au cas par cas après discussion avec les parents. Cependant, les complications étant très rares avant l’âge de 15 ans, il est le plus souvent décidé d’adopter des mesures simples de précaution en concertation avec le médecin traitant (en cas d’intervention chirurgicale en particulier) et de rediscuter l’indication du test à l’adolescence chez un enfant asymptomatique après un nouvel entretien avec le généticien et le psychiatre du groupe. Lorsque survient une complication possiblement en rapport avec le SEDv, le test génétique est indiqué quelque soit l’âge de l’enfant.

Prise en charge du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire

Bilan

Une fois le diagnostic de SEDv posé, est réalisé un bilan comprenant une échographie cardiaque, une échographie doppler des artères du cou, une échographie doppler des artères des membres inférieurs et un angioscanner de l’aorte et de ses branches digestives. Aucun de ces examens ne présente de danger pour les artères. Ce bilan permet de visualiser d’éventuelles lésions artérielles qui sont périodiquement surveillées et traitées si nécessaire.

Pronostic

Les complications viscérales graves du SEDv sont artérielles, colique et utérine. Elles sont responsables du pronostic de la maladie. Il a été constaté dans une étude datant des années 2000, et incluant des patients diagnostiqués SEDv entre les années 1970 et 1990, que la moitié des malades étaient décédés à l’âge de 48 ans (médiane) ce qui ne signifie pas que la survie moyenne est de 48 ans (moyenne). Cette estimation doit toutefois être interprétée avec beacuoup de prudence, car elle est relativement ancienne, et ne tient pas compte des progrès réalisés dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi spécialisé des patients. De fait, il n’est pas rare que les patients vivants dépassent très largement cette médiane d’âgee.

Point crucial, cette étude montre que le pronostic est meilleur lorsque le diagnostic est posé et les patients simplement surveillés, ce qui va à l’encontre de la position attentiste et fataliste adoptée systématiquement il y a encore quelques années.

Enfin, aucune donnée n’est disponible sur le pronostic des patients dont les complications graves ont été prises en charge et traitées dans des centres spécialisés où se concentre l’expérience de gestes thérapeutiques très spécifiques, certes à haut risque, mais réalisés dans les meilleures conditions techniques par des équipes pluridisciplinaires.

Complications / traitement des complications

1 Complications artérielles

Les complications artérielles sont les ruptures artérielles à risque hémorragique, les faux-anévrysmes (rupture artérielle contenue se manifestant comme un hématome dans lequel le sang circule), les anévrysmes (dilatations artérielles), les fistules artério-veineuses (communication anormale entre une artère et une veine) et les dissections artérielles (déchirure de la partie interne de la paroi de l’artère dans lequel le sang s’engouffre).

Ces complications peuvent avoir lieu spontanément ou à la faveur d’une traumatisme.

Le traitement dépend étroitement du type de lésion et de sa topographie ainsi que de son retentissement. Selon les situations la prise en charge thérapeutique peut aller d’une simple surveillance et d’un traitement médicamenteux (dissection) à une geste de chirurgie vasculaire en urgence (hémorragie) en passant par le traitement par voie endovasculaire "à froid" après concertation multidisciplinaire (fistule artério-veineuse, anévrysme de taille progressivement croissante).

Chaque complication est particulière à un patient donné et donne lieu à une discussion collégiale afin de déterminer la solution thérapeutique la moins risquée et la plus efficace.

2 Complications coliques

La perforation du côlon sigmoïde avec péritonite est la complication digestive la plus habituelle. Sa prise en charge est chirurgicale. Dans cette situation, le chirurgien et l’anesthésiste doivent être expérimentés ou tout au moins informés des particularités de la maladie, en prenant contact au besoin avec une équipe spécialisée. Les complications post-opératoires sont plus fréquentes au cours du SEDv et doivent être anticipées.

3 Complications obstétricales

La problématique de l’accouchement est différente selon qu’il a lieu par voie basse ou par césarienne. La voie basse présente un risque périnéal (déchirures longues à cicatriser ou nécessitant un geste chirurgical secondaire), un risque utérin (rupture utérine lors du travail ou de l’expulsion) et un risque vasculaire car travail et poussées de l’expulsion favorisent la survenue de complications vasculaires même tardivement après l’accouchement. La césarienne permet de s’affranchir des risques de la voie basse mais pose le problème de la suture d’un utérus fragile et de sa cicatrisation. Après discussion avec les médecins accoucheurs et les anesthésistes, il est le plus souvent décidé de réaliser une césarienne précoce sous anesthésie générale.

Le mode d’anesthésie est important à prendre en compte car la péridurale est contre-indiquée en raison du risque de saignement ou de brèche durale. Cependant l’anesthésie générale n’est pas dénuée d’inconvénient car il existe un risque plus important de lésion lors de l’intubation, la possibilité de pneumothorax si les pressions de ventilation pendant l’intervention ne sont pas étroitement contrôlées, et des complications vasculaires possibles en cas de poussée tensionnelle en particulier au réveil.

Aspects psychologiques

Les difficultés rencontrées par les patients sont multiples. Du fait de la rareté de l’affection, l’errance diagnostique initiale est source de souffrance et d’incompréhension.

L’annonce du diagnostic peut être associée au soulagement d’enfin nommer une maladie dont le patient se savait porteur mais il impose également de faire face au pronostic vital et à la problématique d’une maladie génétique à transmission dominante avec ses interrogations sur l’atteinte des enfants. L’annonce du diagnostic s’accompagne d’un certain nombre de recommandations qui peuvent paraître très effrayantes lorsqu’elles sont présentées "brutalement" ce qui est fatalement le cas lorsqu’elles sont détaillées lors de la première consultation. Il y a là une situation paradoxale car le diagnostic peut être posé très rapidement surtout en cas de complication ou de forme acrogérique caricaturale, alors que la menace sur le pronostic vital dépasse le moment de la complication aiguë et s’étend sur toute la vie. C’est pourquoi il nous semble important de prendre un minimum de temps et de précautions pour que le patient ne soit pas débordé par ces informations et puisse mettre en place des stratégies de défense contre l’angoisse. Les mesures préventives doivent ainsi être pondérées et s’appuyer sur des exemples simples de la vie quotidienne.

En cas de complication aiguë, un traitement conservateur peut être très difficile à vivre pour les patients. Le fait de ne pouvoir parfois intervenir qu’en cas d’urgence vitale est une démarche difficile à accepter par les malades, même lorsque les informations données par le médecin sont claires et rationnelles. Cette stratégie peut les renvoyer à une position de passivité ou d’impuissance, difficilement tolérable lorsque le pronostic vital est en jeu.

Chez la femme, les risques liés à la grossesse elle-même viennent s’ajouter au risque de transmission menant parfois à un deuil très brutal de la maternité.

Le SEDv peut aussi avoir des conséquences professionnelles importantes. C’est le cas lorsque la présence d’anévrysmes et leur risque de rupture rend incompatible la poursuite d’un métier où la vie d’autrui pourrait se trouver mise en danger (conducteur de train) ou bien lorsque l’activité professionnelle comporte des travaux de force. Le patient doit également être soutenu lorsqu’un reclassement s’impose car les conséquences financières peuvent être importantes et s’ajouter au sentiment d’injustice.

Le psychiatre est donc l’un des piliers d’un groupe multidisciplinaire accompagnant les patients et leurs proches tout au long de la procédure diagnostique. La prise en charge psychologique et psychiatrique spécifique est le plus souvent ciblée sur la difficulté pour le patient de se savoir atteint d’une pathologie sévère et de se sentir en situation de danger permanent "sous une épée de Damoclès", sur le sentiment de culpabilité d’avoir transmis la maladie à ses enfants et même parfois celle d’être indemne de la maladie familiale.

Prévention

Lorsque le diagnostic de SEDv est posé, il est indispensable d’en avertir le médecin traitant et tout acteur du système de santé amené à prendre en charge le patient (dentiste, kinésithérapeute, ostéopathe…). Toute chirurgie non urgente doit être annulée ou rediscutée.

Une carte qui précise le diagnostic, les coordonnées de l’équipe référente et les principales mesures de prévention doit être remise au patient. Il doit lui être rappelé la conduite à tenir en cas de complication, en particulier le recours au SAMU en cas de signes de gravité.

Par ailleurs, nous remettons aux patients systématiquement une ordonnance pour réalisation en urgence d’un angioscanner throracoabdominopelvien à utiliser en cas de douleurs abdominales.

Prévention des complications artérielles

La réalisation de piqûres dans les artères est contre-indiquée.

Cette situation se présente dans deux circonstances :

1. La mesure des "gaz du sang", pour laquelle on réalise une prise de sang artériel au poignet en cas de problème respiratoire. Dans le SEDv, si cela s’avére nécessaire, il faut uniquement mesurer la saturation en oxygène au bout du doigt à l’aide d’un saturomètre, ce qui est indolore.

2. Les "artériographies" au cours desquelles l’on pique une artère de l’aine et l’on injecte un produit iodé avant de faire des radiographies des artères. Ce geste peut être extrêmement dangereux et ne doit être réalisé que dans des cas très particuliers par une équipe qui connaît cette maladie.

3. Les prises de sang au pli du coude sont autorisées, car il s’agit d’une piqûre dans une veine.

Les circonstances élevant la pression artérielle doivent être absolument évitées.

1. Si la pression artérielle est élevée (> 130/80 millimètres de mercure) de manière permanente, un traitement hypotenseur est nécessaire. Il est également nécessaire de rechercher la cause de cette hypertension.

2. Certains médicaments augmentent la pression artérielle, en particulier les anti-inflammatoires, certains anti-migraineux (Naramig®), certaines gouttes pour le nez (Aturgyl®). Il ne faut pas prendre ces médicaments et vérifier auprès du médecin traitant, en cas de doute, les effets éventuels des médicaments sur votre pression artérielle.

3. Les efforts brusques (qui nécessitent de bloquer la respiration) sont dangereux car ils élèvent brutalement la pression artérielle. Il s’agit avant tout du port de charges lourdes (plusieurs packs d’eau, grands pots de fleurs, déménagement etc...) et de certains sports (type lancer du poids, haltérophilie etc…).

Les manipulations vertébrales brusques doivent être évitées

En effet, elles présentent un risque de traumatisme des artères du cou. Ce risque existe également dans certains arts martiaux.

Prévention des complications veineuses

1. La chirurgie des varices est contre-indiquée. Il est utile de porter une contention élastique de classe II.

2. La mise en place d’un cathéter dans une grosse veine doit être évitée. Cette situation se présente lorsqu’il est impossible de mettre une perfusion dans une veine des bras (ce qui, par contre, n’est pas dangereux). Lorsque cela est indispensable, un tel geste doit être réalisé sous le contrôle de l’échographie par un médecin averti.

Prévention des complications digestives

1. La prise de température rectale est contre-indiquée. Il est préférable de mettre le thermomètre sous l’aisselle et d’ajouter un demi degré au chiffre lu.

2. Vous ne devez pas être constipé(e), c’est-à-dire n’avoir de selles que tous les trois ou quatre jours. Si c’est le cas, vous devez vous aider d’un régime riche en fibres et/ou de laxatifs doux (eau minérale Hépar®, pruneaux, Forlax® 2 à 3 sachets le matin) et de suppositoires à la glycérine, mais éviter le lactulose (Duphalac®), qui ballonne et les lavements (Normacol®). Certains médicaments sont source de constipation (codéïne, Isoptine®).

3. La réalisation d’une "coloscopie" est contre-indiquée. Il s’agit d’un examen sous anesthésie où le médecin visualise l’intérieur de l’intestin à la recherche d’anomalies, comme des polypes. Si une coloscopie s’avère indispensable, il est important qu’elle puisse se dérouler dans les conditions maximales de sécurité. Pour cela, il est utile que le gastroentérologue et le médecin anesthésiste puissent prendre contact avec une équipe spécialisée.

Prévention des complications utérines

1. En cas de projet de grossesse, il est préférable d’en parler avec l’équipe médicale afin de rediscuter du risque de transmission de la maladie et de ses conséquences mais également d’en planifier la surveillance en raison du risque accru de rupture utérine ou de complication artérielle en fin de grossesse.

2. Compte-tenu de la fragilité utérine, il est préférable d’utiliser un autre moyen de contraception que le stérilet.

3. Si un examen comme une hystéroscopie (visualisation de l’intérieur de l’utérus) ou une interruption de grossesse (IVG) sont nécessaires, ils doivent être planifiés et le gynécologue informé des particularités du SEDv.

Sport

La plongée sous-marine est contre-indiquée (risque de pneumothorax). Les sports de force pure sont également dangereux (type haltérophilie), de même que certains arts martiaux traumatisant les artères (manœuvres d’étranglement).

Il est important de garder une activité physique régulière en privilégiant la natation, la marche et le vélo (sauf s’il existe des lésions des artères iliaques qui sont cisaillées par l’effort de pédalage).


• Dans le Centre de Référence, le suivi des patients présentant un syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire est assuré par un collège de praticiens spécialisés dans cette pathologie.

Pour prendre rendez-vous, référez vous à la rubrique Comment consulter.


Numéros d’urgence : 01 56 09 50 40 (jour) ou 30 83 (24h/24)


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